Learning Neph

Volume regulation은 정상 신장 기능의 매우 중요한 기능중에 하나이다. 따라서 갑작스럽게 신장기능이 떨어지는 급성신손상(AKI)환자에서 나타나는 현상중에 하나는 salt와 fluid retension이다. 특이 급성신손상이 발생하는 혈역동학적으로 불안정한(Hemodynamic unstable) 중환자에서 volume resuscitation치료는 초기 환자 치료시에 매우 중요한 치료중에 하나이다. 이러한 volume resuscitation은 급성신손상환자의 volume overload를 더 조장하게 된다.

Volume overload는 급성신손상이 동반된 중환자에게 어떠한 영향을 미칠까?

유럽의 ICU 환자 3,147명을 연구한 Sepsis Occurrence in Acute Ill Patients(SOAP) study(Crit Care 2008;12:R74)에서 AKI환자중에서 생존자와 사망한 환자의 fluid balance를 비교하였을때에 Non-survivors에서 survivors에 비교해서 positive fluid balance가 더 심했다.

미국의 5개의 academic medical center의 AKI를 동반하고 있는 618명의 중환자를 대상으로한 proscpective observation study인 The Program to Improve Care in Acute Renal Disease(PICARD) study(KI 2009 in press)에서 입원시 체중에 비교해서 10%이상의 체중증가를 fluid overload라고 정의 했을때 투석시작 시점에서 fluid overload인 환자의 사망률에 대한 adjustied OR(Odds ratio)는 2.07로 증가되어 있어서 fluid overload는 환자의 사망률에 대한 독립적인 원인으로 생각할수 있었고, fluid overload의 기간이 길수록 환자의 사망률이 증가하는 소견을 보였다

AKI환자의 volume overload가 1)더 심한 AKI의 결과로서 나타나는 단순한 증상인지, 2)사망에 대한 위험요소인지, 3)나쁜 예후의 직접적인 medicator인지는 위의 연구들을 통해서는 확실히 알수는 없다.

CRRT 치료가 필요한 급성신손상의 환자의 생존률을 증가시키기 위해서 여러가지 방법을 모색하고 있는데 그중에서 투석의 dosage를 증가시키는 것에 대해서 많은 관심을 가지고 연구하고 있다. 현재까지 투석의 dosage 증가는 환자의 생존률을 향상시킬수 있을 것으로 생각하고 있으나 최근 발표된가장 큰 규모의 연구인 ATN study(NEJM 2008;359:7~20)에서는 negative result를 보여서 투석의 dosage 조절외에도 다른 인자의 조절이 필요할 것으로 생각된다.

투석의 dosage를 연구하여 발표한 저널을 정리한 자료로서 초기 Ronco, Saudan의 연구에서는 투석 Dosage증가가 환자의 생존률증가와 관계가 있었으나 이후의 연구에서는 그렇지 않은 것으로 나왔다.

위의 연구들에 의하면 CRRT가 필요한 AKI환자에서 투석의 dosage뿐만 아니라 fluid balance를 적절하게 조절하는 것이 환자의 생존률을 증가시킬수 있는 한 방법으로 생각된다.

The Consultation: An Approach to Learning and Teaching.  By David Pendleton, Theo Schofield, Peter Tate, and Peter Havelock. 117 pages. Oxford University Press, Oxford, 1984

의사가 환자를 진료할때 고려해야 되는 7가지를 정리하면

1. 환자가 의사를 찾아 온 이유(Reasons)를 명확하게 확인한다.

■ 환자가 가지고 있는 문제의 성격(Nature)과 병력(History)

■ 문제의 원인(Etiology)

■ 환자 자신이 문제에 대해서 생각하는 것(Idea), 걱정(Concern), 예상(Expectation)

■ 문제의 영향들(Effect)

2. 환자가 호소하는 주문제와 함께 고려해야 되는 환자가 가지고 있는 다른 문제(other problems)들을 확인한다.

■ 원래부터 가지고 있어서 현재도 지속되는 문제들(continuing problems)

■ 위험 인자들(Risk factors)

3. 환자와 의사가 문제에 대한 이해를 공유해야 한다.(Shared understanding)

4. 진료 및 진료과정에서 환자에게 선택권(Choosing)을 부여한다.

5. 환자에게 자신의 건강문제에 대한 일차적 책임(Responsibility)은 환자에게 있다는 것을 인식시킨다.

6. 적당한 시간과 자원(Time, Resources)을 활용한다.

7. 환자와 관계(Relationship)를 만들고 유지해 가면서 환자의 문제를 해결할수 있도록 돕는다.

의사가 환자를 진료할때 환자 자신을 배제한 체 환자의 문제만을 의사 혼자서 해결하는 것은 충분하지 않다. 설령 문제가 해결되더라도 환자는 문제 해결에 공감하지 않는 경우가 생기게 되고 만약에 문제 해결이 되지 않는 경우에는 더 심각한 문제가 생기게된다. 환자와 의사의 관계는 단순히 질병을 치료하는 수준을 넘어선 인간적인 소통의 문제라고 생각된다.

우리 몸의 60%는 물로 구성되어 있다. 몸의 대부분을 구성하는 물을 조절하는 기능은 신장의 매우 중요한 기능중에 하나이다. 몸의 물량을 조절하는 것은 신장이지만 물의 섭취량에 따라서 신장 질환은 어떤 영향을 받게 될까? 예를 들어서 신장 또는 요로 결석이 있는 환자는 하루에 2~3L의 소변량이 되도록 물섭취를 충분히 함으로써 결석의 발생을 줄일수 있다. 그럼 만성신질환이 있는 환자에게 물섭취는 어떤 영향을 줄까?

2006년 CJASN에 만성 신질환자에게 얼마만큼의 양의 물섭취를 권유해야 되는지를 좀더 과학적으로 설명하고 있다.

역사적으로 신장생리에 대해서 연구하던 초기에 소변량이 증가하면 혈중질소(Blood urea nitrogen)의 청소률이 증가한다는 것이 알게 되면서 장기간 하루 4L이상의 수분을 섭취하면 요독증의 주 원인으로 생각되는 혈중질소의 농도가 낮아져서 만성 신질환(Chronic kidney disease:CKD)에 좋을 것이라고 생각하고 다량의 수분 섭취를 권유하기도 했다. 또 충분한 수분 섭취는 우리 몸을 촉촉하게 적셔주어서 신장이 기능하기 더 좋은 조건을 유지해 주고 소변을 더 많이 보게 하기 때문에 신기능이 더 잘 유지되고 있다고 생각하였다. 하지만 급성 신손상(acute kidney injury)과는 다르게 만성신질환(CKD)에서 신손상의 정도를 소변양의 많고 적음으로 판단할수는 없다.

동물 실험(Sprague-Dawley rats subtotal nephrectomy model-5/6 nephrectomy)에서 다량의 수분 섭취가 만성신질환의 common pathway인 renal hypertrophy와 interstitial fibrosis를 억제하는 효과 있었다. 이렇게 되는 기전으로 다량의 수분섭취가 체내의 Arginine vasopressin(AVP)의 농도를 낮추게 되어서 AVP에 의한 신손상을 억제하는 효과가 있다고 설명하고 있다.

(A)는 sham operation을 한 control군으로 5/6 nephrectomy를 시행하지 않아서 정상 소견이나 (B)는 5/6 nephrectomy를 시행하여서 tubular dilatation과 interstitial fibrosis소견이 보이지만 (C)에서 5/6 nephrectomy후에 다량의 수분을 공급하였을때 B에서 보였던 신손상이 많이 호전된 것을 볼수 있다

이러한 생리적인 기전과 동물실험의 증거가 사람에게도 바로 적용될수 있을까?

사람을 상대로 수분섭취가 신손상을 억제하는지에 대한 전향적인 연구(Prospective study)는 없다. 하지만 MDRD study를 재 분석한 후향적인 연구(Retrospective analysis)에서 24시간 요량과 사구체여과율의 감소 정도에 대해서 연구하였는데, 24시간 요량이 많을수록 즉 수분의 섭취가 많을수록 사구체여과율의 감소 정도가 더 심해지는 소견을 보여서 만성신질환자에서 많은 수분 섭취는 오히려 해가 될수 있다는 것을 보여 주었다. 그 기전으로 만성 신질환자에게 과다한 수분을 섭취하게 되면 신장은 억지로 과잉으로 몸안에 증가된 수분을 몸 밖으로 밀어 내버리게(pushing fluids) 되고 이렇게 억지로 수분을 내 버리는 과정속에서 신세뇨관의 압력을 증가시켜서 신장의 섬유화 과장을 조장할수 있게 된다는 것이다.

만성신질환의 환자는 억지로 물을 많이 먹을 필요는 없다. 그렇다고 물 섭취를 제한할 필요도 없다. 다만 자연적으로 갈증을 느끼는 정도에 따라서 수분을 섭취하는 것이 올바른 수분 섭취의 방법으로 생각된다(Normal thirst-guided water intake).

지속적인 혈액투석을 받기 위해서는 vascular access가 필요한데 vascular access로는 AVF(Arteriovenous fistula), AVG(Arteriovenous graft), Catheter(cuffed tunneled)로 3종류가 있다. 이러한 vascular access는 환자에게 생명선(lifeline)이다. 가장 이상적인 vascular access는 1)합병증이 적고, 2)오랫동안 사용할수 있고, 3)적정량의 dosage의 투석을 위해서 충분한 양의 혈류를 공급할수 있는 것이다.

포항 선린병원 2009년 5월 현재 70명 혈액투석환자의 vascular access의 분포

환자의 상황에 따라서 3종류중에 한종류를 환자의 vascular access로 선택하게 되지만 가장 중요한 원칙은 catheter를 되도록이면 피하고 AVF를 사용하는 것이 가장 좋은 선택이다. 하지만 AVF가 아무리 좋아도 경우에 따라서 AVF수술이 가능하지 않아서 AVG를 사용할수 밖에 없는 경우도 있다.

AVF와 AVG는 서로 장단점을 가지고 있다. 잘 maturation된 AVF의 장점은 앞에서 이야기한 이상적인 vascular access의 조건처럼 합병증이 적고 오랜 기간 사용이 가능하다는 것이다. 하지만 단점이 maturation이 잘되지 않아서 primary failure의 가능성 높고 maturation되는데도 2-3개월의 시간이 필요하다는 것이다.

AVF의 장단점과 반대로 AVG의 장점은 수술후 2-3주만에 사용할수 있고 maturation을 걱정하지 않아도 되지만, 단점으로는 neointimal hyperplasia(NH)로 인해서 recurrent stenosis, thrombosis와 같은 합병증이 많이 발생해서 patency를 유지하기위해서 잦은 intervention이 필요하다는 것이다.

AVG의 neointimal hyperplasia는 주로 graft-venous anastomosis site에 생기는데 위의 그림은 pocrine model에에서 neointimal hyperplasia(NH)가 blood flow에 의한 stress를 가장 많이 받는 shoulder, cushion area에 잘 생긴다는 것을 보여 주고 있다.

따라서 AVF의 핵심과제는 primary failure를 줄이는 것이고 AVG는 neointimal hyperplasia로 인한 합병증을 줄이는 것이다. 이러한 단점을 보완하기 위해서 여러 방법이 모색되고 있는데 약물치료도 이런 방법중에 하나이다. 최근에 발표된 AVF, AVG의 합병증의 줄이기 위한 약물 치료를 정리하면 다음과 같다.

AVF보다 AVG가 합병증이 많이 생기기 때문에 연구 대상군은 한개의 연구만 제외하고 모두 AVG를 대상으로 하는 연구였다. 주로 사용한 약제는 antiplatelet약제(aspirin, dipyridamole, clopidogrel), anticoagulant(warfarin), Fish oil이다.

Aspirin 단독 사용은 Sreedhara(KI1994) 연구에서 보듯이 효과가 없었고 aspirin과 clopidogrel의 병합 치료 효과를 연구한 Kaufman-Veterans Affairs Cooperative Trial(JASN 2003) 에서는 치료군에서 치료 효과도 없고, bleeding의 부작용만 증가하였다. Warfarin을 사용한 Crowther(JASN2002)연구에서는 warfarin사용군에서 환자에게 바라던 효과던 없고 anticoagulant의 부작용만 나타났고 Fish oil을 사용한 Schmitz(JASN 2002)연구는 약의 효과는 있는 것으로 보였지만 대상 환자 군이 너무 작아서 치료효과를 판정하기는 어려웠다.

최근에 Dialysis Access Consortium(DAC) study group에서 fistula와 graft에 대한 연구 결과를 발표하였다. fistula를 대상으로 한 연구(JAMA 2008)에서는 clopidogrel단독 사용이 thombosis를 줄이는데 효과적이었지만 fistular의 투석 적합성의 정도에는 비슷한 결과를 보였다. 마지막으로 NEJM 2009에 발표된 AVG를 대상으로 한 연구에서는 소량의 aspirin(20mg)과 extended-relaease dipyridamole(200mg)을 합친 Aggrenox®을 사용하여 약물로 인한 adverse event없이 작지만 치료군의 효과를 증명하였다(absolute risk reduction 5%, relative risk reduction 18%). 같은 호에 실린 editorials에서는 작은 효과지만 의미 있는 결과로 AVG수술을 한 환자에서 Aggrenox®를 사용할 evidence가 있다고 논평하고 있다.

DAC study에서 dipyridamole을 사용한 이유는 dipyridamole이 antiplatelet제제로 thombosis를 억제 할뿐만 아니라 smooth muscle cell의 proliferation을 억제하여 AVG의 neointimal hyperplasia를 억제하는 효과가 있었을 것으로 생각했기 때문이고 aspirin을 아주 소량 사용한 것은 bleeding의 부작용을 줄이기 위해서 이다. AVG의 합병증을 줄이기 위해서는 비슷한 작용기전을 가진 항혈소판제제중에서도 특징적인 작용기전을 가진 약제와 적절한 용량의 선택이 매우 중요한 것 같다.

말기신질환(ESRD:End Stage Renal Disease)의 3대 원인 질환은 당뇨, 고혈압, 사구체 질환이다. 우리나라의 자료인 2007년 대한 신장학회의 자료에 의하면 고혈압은 말기신질환의 3번째 원인 질환(17.2%)이다. 이렇게 고혈압이 말기신질환의 중요한 원인이 된다고 굳건하게 믿고 있는 상황에서 본태성 고혈압 단독으로는 말기신질환의 원인이 될수 없다고 주장 한다면 Helicobacter pylori가 소화성 궤양의 원인 아니라고 하는 것과 같은 주장으로 생각 될 만큼 비웃음을 살만한 주장이다.(JASN 2008;19:2047-51)

하지만 본태성 고혈압이 단독으로 말기신질환의 두번째 또는 세번째의 원인 질환이 되는지는 한번 생각해 볼일이다. 실제 신장내과 의사로서 내 자신의 경험을 비추어 볼때 말기 신질환이 되는 환자의 원인으로써 본태성 고혈압이 단독의 원인이라고 생각되는 경우가 거의 없기 때문이다. 실제로 여러 자료에 의하면 말기신질환의 원인으로 고혈압은 과대 평가되고 있다.

본태성 고혈압으로 인해서 생기는 신장 질환을 hypertensive nephrosclerosis 또는 arteriolar nephrosclerosis(ANS)라고 하는데, 고혈압이 신장기능 저하의 주요 원인인지를 확인하기 위해서는 신장 조직검사를 하면 제일 정확하지만 실제 임상에서 고혈압에 의한 신장질환이 의심될때 신장조직검사를 하는 경우는 매우 드물다. 따라서 고혈압에 의한 신장질환을 임상적으로 판단하는 경우가 대부분이기 때문에 실제로 고혈압에 의한 신장 질환이 아닌 경우를 고혈압의 신장질환으로 명명하는 경우가 많다.

Hypertensive nephrosclerosis의 조직학적 특징 1)Vascular sclerosis(medial hypertrophy and intimal fibrosis 그림C), 2)global glomerulosclerosis(그림 A, B), segmental sclerosis(그림 D), 3)tubulointerstitial fibrosis

고혈압이 말기신부전의 원인이라고 규정짓기 위해서 좀더 철저한 진단적 기준을 가지고 진단 할 필요가 있다. 여기에 사용할수 있는 기준은 2가지 종류가 있다

Schlessinger criteria 1)고혈압의 가족력(first degree relative), 2) LVH by echo or ECG, 3)단백뇨(<500mg/24h or ≤2+ on dipstick urinalysis), 4)신질환(단백뇨나 SCr>1.2mg/dl)이 있기전에 고혈압진단(SBP>140mmHg or/and DBP>90mmHg), 5) 다음사항이 없을 것(nephrotoxin, congenital/intrinsic renal disease, 신손상을 일으킬 systemic disease)

AASK criteria   1) 나이 18~70 years, 2)DBP>95mmHg, 3) Urine Pro/cre ratio<2.0, 4)DM이나 immune complex disease로 인한 신질환이 없을 것

고혈압이 말기신질환의 원인 질환이라고 진단된 환자 100명을 이러한 철저한 기준을 적용해서 다시 진단하였을시에 Schlessinger기준에 의해서는 단 4명(4%), AASK criteria의 의해서 28명(28%)만이 말기신질환의 원인이 고혈압으로 다시 진단 할수 있었다.(Nephrol Dial Transplant 2000;15:1801~1807)

모든 신장내과 의사가 systemic hypertension이 모든 형태의 만성 신질환을 악화 시키는 인자로 생각하는데는 의의가 없다. 하지만 mild to moderat정도의 고혈압이 신손상의 초기 유발원인(initiator)로 생각하기는 evidence가 부족하다.

임상에서 hypertension nephrosclerosis로 오진될수 있는 신장 질환에는 1)사구체 질환, 특히 FSGS, 2)malignant hypertension, 3)Renal artery stenosis, 4)Cholesterol emboli syndrome등이 있다. 따라서 임상에서 이러한 질환들과 감별하는 것이 필요하다.

말기 신부전 환자가 사망하는 가장 큰 원인은 심혈관계 질환(Cardiovascular disease)이다. 미국의 USRD자료에 의하면 말기신부전 환자의 사망 원인의 48%가 심혈계 질환이다.

말기 신부전 환자에서 심혈관계 질환은 왜 이렇게 많이 생기는 것일까?

잘 알려진 원인들에는 빈혈(Anemia), 고혈압(Hypertension), 고혈당(Hyperglycemia), mineral metabolism의 이상, vascular calcification등이 있다. 이외에도 지질의 이상(dyslipidemia), 염증(Inflammation), 유전적 요인(genetic factors), Homocysteine의 이상등이 있다.

최근에 말기 신부전 환자에서 잘 인지되지 않은 상태에서 치주질환(Periodontal disease)으로 인해서 만성적 염증(chronic inflammation)이 유발되어서 심혈관계 질환이 증가된다는 연구결과가 발표되었다.

North Carolina대학의 그룹이 2007년 CJASN에 154명의 혈액 투석 환자를 대상으로 치주염의 정도와 혈중 albumin level과 CRP의 상관관계를 multivariable logistic regression으로 분석하였을시에 치주염이 심하지 않은 군에 비교해서 치주염이 심한 군에서 저알부민이 나타날 가능성이 높았으나(Odds Ratio 8.20;95% CI 1.61~41.82), CRP와의 상관 관계는 관찰되지 않았다. 비록 CRP와의 상관관계는 증명되지 않았지만 저알부민혈증은 투석환자의 사망률과 질환의 이환률을 예측하는 지표이기 의미 있는 연구결과라고 생각된다.

여기에 더 나아가서 같은 그룹에서 2009년 KI에 168명의 혈액 투석 환자를 후향적으로 분석하여 치주질환의 정도에 따라서 심혈관계 사망률(Hazard Ratio 5.0;95% CI 1.2~19.1)이 증가하는 것을 관찰하였다.

같은 저널의 commentary에서 치주질환이 심혈관 질환을 일으키는 기전을 요약해서 설명하고 있다. 첫째, 치주질환은 만성적으로 낮은 단계의 염증(chronic low-grade inflammation)을 시사하는 소견이고, 둘째, 치주질환을 일으키는 세균들이 전신으로 들어서 가서 혈관내피세포(endothelial cell)아래나 athromatous plaque아래로 침투하여 atheroma병변을 더 악화시킬수 있다. 셋째, 치주질환은 lipid metabolism의 이상을 유발하여 심혈관계 질환을 유발할수 있고, 마지막으로 endothelial dysfunction을 유발하여서 심혈관계 질환을 유발할수 있다.

위의 연구결과들만 가지고는 치주질환이 투석환자의 심혈관계 사망을 일으키는 직접적인 원인 되었다고 생각하기에는 부족하지만 투석환자에서 심혈관계 질환을 줄이기 위해서 교정가능한 위험인자(Risk factor)들을 찾기 어려운 현실에서 치주질환을 조기에 발견하고 치료해서 inflammation을 줄이고 종국에는 심혈관계 질환을 줄일수 있는 가능성은 있다고 생각된다. 덧 붙여서 구강질환의 조기 발견으로 환자가 인식하지 못하는 치주 질환을 치료함으로써 환자의 음식섭취를 도와서 영양상태를 개선시키는 효과도 있을 것이다.

치주질환을 찾기 위해서 시행하는 구강검진이 그렇게 어려운 검사는 아니기에 향후 투석환자에서 구강검진은 routine checkup항목중 하나로 생각해 볼만하다.

의학적 진단은 세가지의 과정을 거치면서 주로 이루어진다. 첫째 병력 청취(History taking), 둘째 이학적 검사(Physical examination), 셋째 검사실 소견(Laboratory investigation) 이다. 이 세가지 과정을 순차적으로 진행해 나가면서 의학적 진단의 확실성이 높아진다. 하지만 이 세가지 중에서 어느 것이 진단에 가장 큰 영향을 끼칠까?

1975년 BMJ에 서로 다른 80명 외래 환자를 대상으로 의사들이 진단을 할때 어느 과정이 가장 영향을 많이 미쳤는지를 조사하였다

80명의 환자 진단에서 병력청취만으로 66명(82.5%)에서 진단이 이루졌고, 병력청취와 함께 이학적 검사 과정의 도움으로 진단이 된 환자는 7명(8.75%), 앞의 두 과정에 추가하여서 진단적 검사를 통해서 진단이 가능했던 환자는 7명(8.75%)이었다.

30년이 지난 연구이지만 이 결과는 여러가지 최첨단의 진단적 기구가 개발되어 사용하고 있는 현재에도 진실이라고 여겨진다.

환자의 진단에는 위 세가지 과정 모두가 다 중요하다. 그럼에도 환자에게 처음으로 정보를 얻을수 있는 단계인 병력 청취 단계에서 환자의 진단에 대한 방향을 잡지 못한다면 이후에 시행되는 이학적 검사와 검사실 소견을 통해서 환자의 진단을 명확히 해 나가기는 더욱 어려울 것이다.

사구체를 통과한 물(Water)과 전해질(electroyte) 성분은 신세뇨관(Renal Tubule)을 통해서 재흡수(Reabsorption)와 분비(secretion)의 과정을 통해서 몸밖으로 배출된다.

신세뇨관에서 Sodium(Na)을 포함한 여러 electrolyte는 각각의 고유의 수용체(Transporter)를 통해서 몸안으로 재흡수된다. 특히 Na handling에 관여하는 transporter 또는 channel의 변화에 의해서 polyuria, normotensive hypokalemic metabolic alkalosis와 같은 공통적인 임상양상을 보이는데 이를 통칭해서 salt losing tubulopathy라고 한다.

유전적인 변화로 인해서 Na재흡수의 장애가 생기는 salt losing tubulopathy은 크게 두가지로 나누어서 Bartter’s syndrome과 Gitelman syndrome이 있다. 반면에 인위적으로 Na의 재흡수되는 경로를 차단하여 salt losing을 유발하는 약제로는 furosemide, thiazide, amiloride와 같은 이뇨제(diuretics)가 있다.이뇨제는 Na transporter를 차단하기 때문에 일차적으로 우리몸에서 물(water)의 흡수를 차단하기 보다는 소금(Salt)를 차단하여 이뇨효과를 나타내는 약제이다. salt losing tubulopathy에서 이상이 생기는 transporter는 이뇨제가 작용하는 부위이기도 하기 때문에 salt losing tubulopathy이 생기는 원인과 이뇨제(diuretics)의 작용기전을 이해하기 위해서는 tubule의 각부위에 있는 Na이 재흡수되는 Transporter를 이해해야 한다.

Bartter’s syndrome은 일반적으로 Loop of Henle의 Na transporter의 이상(NKCC2:Na-K-Cl Cotransporter)으로 furosemide type의 이상이 나타나고 , Gitelman syndrome은 distal convoluted tubule의 Na transporter(NCCT:Na-Cl Cotransporter)로 thiazide type의 이상이 나타난다고 정리할수 있다. 두질환 모두 공통적으로 Metabolic alkalosis, Hypokalemia가 나타나나 다른 점은 Bartter는 Hypercalciuria(Hypocalcemia), Normal Mg level이 동반하는 반면에 Gitelman은 Hypocalciuria, Hypomagenemia가 동반되어서 두 질환을 감별한다. 하지만 실제로 이후에 여러 tubule에 걸쳐서 작용하는 transporter의 이상이 발견되고 난뒤에는 질환의 양상이 중첩되는 경향이 있어서 salt losing tubulopathy를 Bartter, Gitelman으로만 구분해서 이해하기가 어려워 졌다

따라서 Seyberth HW 는 Bartter, Gitelman이라는 용어대신에 다른 용어를 사용하여 Salt losing tubulopathy를 구분할 것을 제의하고 있다.

종전의 분류 방법이 Gitelmann, Bartter Type I, II, III, IV, V로 구분하여서 질환들사이의 임상양상이 서로 중첩되어서 혼동을 주는 단점이 있다.

NEJM 2004:350;1281 Reabsorption of sodium chloride-lessons form the chloride channels

이뇨제를 중심으로 한 pharmocotype에 의해서 제안된 새로운 분류법은 좀더 기능적으로 구분하여서 이전에 질환의 이름이 같은데 서로 다른 양상을 보여서 임상적으로 혼돈을 줄수 있는 부분을 감소 시켰다고 할수 있다.

일반적인 임상가로서 Human Knockout이라고 불리는 Bartter, Gitelman을 볼 기회는 그렇게 많지 않을 것이다. 솔직히 말해서 평생 한번도 못 볼 가능성이 더 높다. 하지만 이런 희귀한 질환을 통해서 임상가가 일상의 진료에서 빈번하게 사용하는 이뇨제의 작용기전을 정확하게 이해 할수 있기 때문에 희귀한 선천성 질환을 이해하는 것 이상으로 중요하다고 생각한다.

사람들은 모두 세상을 바라보는 자신의 관점을 가지고 있다. 콩팥내과 의사도 콩팥을 중심으로 세상을 바라볼수 있는데 이러한 관점을 일명 콩팥중심의 세계관(Nephrocentric view)이라고 한다. 일반 사람들은 심장이나 뇌는 굉장히 중요하고도 어려운 일을 하는 기관이라고 생각하지만 콩팥하면 단순히 소변 만드는 곳, 또는 간단하게 배설기관이라고만 생각하게 된다. 따라서 “이런 콩팥에서 무슨 선한 것이 날 수 있겠나?”라고 생각할 수있다.

콩팥내과 의사가 보는 콩팥은 철학자가 철학이 가능하게 되는 근본 이유이다. 이런 이야기를 하면 일반사람들은 과장이 좀 심한데 라고 이야기 할수 있을 것이다. 하지만 이 이야기는 내 주장이 아니고 유명한 생리학자의 이야기이다.

1800년대의 유명한 생리학자인 Claude Bernard의 설명에 의하면 우리 몸이 정말 살아가는 환경은 공기와 물이라는 외부환경이 아니라 우리 몸의 조직과 세포를 둘러 싸고 있는 혈장(plasma)이라는 것이고, 이것이 우리의 몸이 진정으로 살고 있는 내적 환경(internal environment)이라고 하였다. 이 내부환경은 독립적으로 일정하게 조절되기 때문에 외부 환경의 변화에 영향을 받지 않는다.이러한 우리의 내적 환경이 일정하게 유지되도록 조절되기 때문에 우리는 육체적으로나 정신적으로 외부환경의 지배를 받지 않고 독립적으로 삶을 살아 갈 수 있다는 것이다.

이렇게 중요한 내부환경을 조절하는 곳이 바로 콩팥이다.

1952년 Homer W. Smith라는 생리학자가 쓴 “From Fish to Philosopher “라는 책이 있다. 물고기로부터 시작해서 철학자까지 변덕이 심한 외부환경속에서 저마다의 삶을 살아 갈 수 있는 공통의 이유가 있는데 그것이 바로 콩팥이라는 것이다. 그가 쓴 글에서 콩팥내과 의사로서 제일 좋아하는 구절을 발취해서 인용하면 이렇다.

“It is no exaggeration to say that the composition of the body fluids is determined not by what the mouth takes in but by what the kidney keep: they are the master chemists of our internal environment. …Bones can break, muscles can atrophy, glands can loaf, even the brain can go to sleep, and endanger our survival: but should the kidneys fail in their task neither bone, muscle, gland nor brain could carry on.”

“Superficially, it might be said that the function of the kidneys is to make urine: but in more considered view one can say that the kidney make the stuff of philosophy itself”

해석하면

“우리 몸의 대부분을 차지하는 수분의 구성 성분은 입을 통해서 무엇을 먹느냐에 의해서 결정되지 않고 콩팥이 무엇을 유지할 것이냐에 의해서 결정된다. 따라서 콩팥은 우리 내부 환경을 결정한는 주요 조절자(the master chemists of our internal environment) 이다.

뼈가 부러지고, 근육이 위축되고, 내분비 기관의 기능이 떨어지고, 심지어 뇌가 잠들어서 우리의 생존이 위협을 받을 수 있다. 그러나 콩팥이 제기능을 하지 못하면 뼈도, 근육도, 내분비 기관도 그리고 뇌조차도 고유의 기능을 수행할 수 없다.”

“표면적으로 보면 콩팥의 기능은 소변을 만드 것이라고 볼 수 있다. 그러나 좀더 깊이 이해하게 되면 콩팥의 기능은 철학(philosophy) 그자체를 만드 것이라고 이야기 할 수 있다.”

콩팥은 단순히 소변을 만드는 배설 기관이 아니라 소변을 만듬으로 철학을 가능하게 하는 생명의 가장 중심 축에 있다. 콩팥내과 의사는 이 중심의 문제를 치료하는 의사이다.

아무렇게나 헝클어져서 복잡하게 엉켜 있는 실뭉치를 정리하기 위해서는 제일 먼저 실마리(실의 처음부분)를 찾아야 한다. 이와 같이 다양한 문제를 호소하는 복잡한 환자는 실뭉치가 아무렇게나 뭉처 있는 것과 같다.

실뭉치를 정리하기 위해서 실마리를 찾아야 되듯이 이러한 환자를 제대로 진단하기 위해서는 오픈 마인드로 접근하여 환자의 복합적인 문제를 정리하여서 이들 문제들 중에서 실마리가 되는 한가지를 찾는 것이 이런 복잡한 문제를 가진 환자를 진단할수 있는 방법니다.

다양한 문제를 호소하는 복잡한 환자를 볼 때는 오픈마인드의 진단적인 접근이 필요하다. 하지만 환자가 호소하는 여러가지 문제를 듣고 정리할때는 문제의 우선순위를 정하고 문제 해결의 실마리를 제공할수 있는 중요 문제 하나를 중심으로 진단을 접근하는 것이 효과적이다.

NEJM에서 이런 실마리를 clinical red flag로 설명하고 있다. 64세 남자, 고혈압, 만성신질환, 복부대동맥류의 기저 질환이 있는 환자가 시력장애, 두통을 호소하면서 응급실에 내원하였다. 검사에서는 흉부사진에서 양쪽 폐의 음영이 증가하고, 심전도에서 nonspecific ST segment and T wave changes, MRI에서 multiple infarction, 심장초음파에서 LV intramural mobile mass, 혈액검사에서 eosinophilia소견을 보였다. 너무나 다양한 전신의 이상 소견을 보이는 환자에서 무엇을 중심으로 문제를 풀때 환자를 적절하게 진단할수 있을까? 저자들은 eosinophilia가 가장 중요한 실마리 즉 clinical red flag로서 이를 중심으로 환자의 다른 문제를 해석하여 한 가지 질환으로 진단할 수 있었다.

red flag의 역활은 복잡하고 광범위한 질문(what is causing this multisystem illness?)에서 좀더 포커스가 가능한 질문(what explains this marked eosinophilia?)으로 질문을 바꾸어 줌으로 임상가가 어디에 더 집중해야 되는지를 알게 해 준다.

내가 보고 있는 복잡한 문제를 호소하는 환자의 red flag는 무엇인가?