이뇨제와 관계 있는 선천성 질환
사구체를 통과한 물(Water)과 전해질(electroyte) 성분은 신세뇨관(Renal Tubule)을 통해서 재흡수(Reabsorption)와 분비(secretion)의 과정을 통해서 몸밖으로 배출된다.
신세뇨관에서 Sodium(Na)을 포함한 여러 electrolyte는 각각의 고유의 수용체(Transporter)를 통해서 몸안으로 재흡수된다. 특히 Na handling에 관여하는 transporter 또는 channel의 변화에 의해서 polyuria, normotensive hypokalemic metabolic alkalosis와 같은 공통적인 임상양상을 보이는데 이를 통칭해서 salt losing tubulopathy라고 한다.
유전적인 변화로 인해서 Na재흡수의 장애가 생기는 salt losing tubulopathy은 크게 두가지로 나누어서 Bartter’s syndrome과 Gitelman syndrome이 있다. 반면에 인위적으로 Na의 재흡수되는 경로를 차단하여 salt losing을 유발하는 약제로는 furosemide, thiazide, amiloride와 같은 이뇨제(diuretics)가 있다.이뇨제는 Na transporter를 차단하기 때문에 일차적으로 우리몸에서 물(water)의 흡수를 차단하기 보다는 소금(Salt)를 차단하여 이뇨효과를 나타내는 약제이다. salt losing tubulopathy에서 이상이 생기는 transporter는 이뇨제가 작용하는 부위이기도 하기 때문에 salt losing tubulopathy이 생기는 원인과 이뇨제(diuretics)의 작용기전을 이해하기 위해서는 tubule의 각부위에 있는 Na이 재흡수되는 Transporter를 이해해야 한다.
Bartter’s syndrome은 일반적으로 Loop of Henle의 Na transporter의 이상(NKCC2:Na-K-Cl Cotransporter)으로 furosemide type의 이상이 나타나고 , Gitelman syndrome은 distal convoluted tubule의 Na transporter(NCCT:Na-Cl Cotransporter)로 thiazide type의 이상이 나타난다고 정리할수 있다. 두질환 모두 공통적으로 Metabolic alkalosis, Hypokalemia가 나타나나 다른 점은 Bartter는 Hypercalciuria(Hypocalcemia), Normal Mg level이 동반하는 반면에 Gitelman은 Hypocalciuria, Hypomagenemia가 동반되어서 두 질환을 감별한다. 하지만 실제로 이후에 여러 tubule에 걸쳐서 작용하는 transporter의 이상이 발견되고 난뒤에는 질환의 양상이 중첩되는 경향이 있어서 salt losing tubulopathy를 Bartter, Gitelman으로만 구분해서 이해하기가 어려워 졌다
따라서 Seyberth HW 는 Bartter, Gitelman이라는 용어대신에 다른 용어를 사용하여 Salt losing tubulopathy를 구분할 것을 제의하고 있다.
종전의 분류 방법이 Gitelmann, Bartter Type I, II, III, IV, V로 구분하여서 질환들사이의 임상양상이 서로 중첩되어서 혼동을 주는 단점이 있다.
NEJM 2004:350;1281 Reabsorption of sodium chloride-lessons form the chloride channels
이뇨제를 중심으로 한 pharmocotype에 의해서 제안된 새로운 분류법은 좀더 기능적으로 구분하여서 이전에 질환의 이름이 같은데 서로 다른 양상을 보여서 임상적으로 혼돈을 줄수 있는 부분을 감소 시켰다고 할수 있다.
일반적인 임상가로서 Human Knockout이라고 불리는 Bartter, Gitelman을 볼 기회는 그렇게 많지 않을 것이다. 솔직히 말해서 평생 한번도 못 볼 가능성이 더 높다. 하지만 이런 희귀한 질환을 통해서 임상가가 일상의 진료에서 빈번하게 사용하는 이뇨제의 작용기전을 정확하게 이해 할수 있기 때문에 희귀한 선천성 질환을 이해하는 것 이상으로 중요하다고 생각한다.
