투석환자의 심혈관계 질환에 대해서 statin은 효과가 있나?
말기 신부전 환자가 사망하는 가장 큰 원인은 심혈관계 질환(Cardiovascular disease)이다.
투석을 하지 않는 일반 환자에서 statin계열의 약을 이용해서 cholesterol을 조절하는 것이 심혈관계 질환을 줄이는 효과가 있다는 것이 여러 대규모 임상적 연구로 증명되었다. 실제 투석환자에서 Statin의 효과는 1) LDL cholesterol을 낮출뿐만 아니라, 2) Serum CRP을 낮추고, 3) oxidized LDL, small LDL을 낮추는 효과가 있었다. 따라서 투석환자에서도 statin이 심혈관계 질환을 줄일수 있을 것이라고 충분히 가정할수 있다. 그럼 실제 임상연구에서 혈액 투석을 받는 말기 신질환자에서 statin을 통해서 심혈관계 질환을 줄이는 효과가 있었을까?
여러 observational study에서는 말기 신질환자에서 statin이 효과가 있었다. 하지만 약의 실제 효과를 평가할수 있는 RCT(Randomized Controlled Trial)에서 statin은 두번 실패했다.
첫째 study는 4D(Die Deutsche Diabetes Dialysis) study(NEJM 2005;353:238~48)로서 당뇨를 가진 혈액투석 환자 1255명을 대상으로 atovastatin 20mg의 효과를 연구한 것이다. atovastatin을 투여받은 군의 환자에서 치료 4주째부터 LDL cholesterol이 42%감소하였으나 primary outcome(a composite of death from cardiac causes, nonfatal myocardial infartion, storke)발생에 대한 relative risk가 0.92(95% CI 0.77~1.10)으로 치료군과 placebo군사이에 차이가 없었다.
두번째 study는 AURORA(an Assessment of Survival and Cardiovascular Events) study(NEJM 2009:360:1395~407)로서 당뇨의 유무에 관계 없이 일반 혈액투석 환자 2776명을 대상으로 rosuvastatin 10mg의 효과를 연구하였다. 치료 3개월째에 LDL cholesterol이 치료군에서 43%가 감소하였으나 primay end point에 대한 HR는 0.96(95% CI 0.84~1.11)로 치료군과 placebo군사이에 차이가 없다.
왜 투석환자에서 statin은 심혈관계 질환을 줄이지 못할까?
AURORA study에 대한 editor는 투석환자의 심혈관계 질환의 원인이 일반환자와 다른 것이 statin이 효과가 없는 이유로 설명하고 있다. 일반환자의 심장 질환의 대부분이 atheromatous coronary lesion에 의해서 생기는 반면에 투석환자의 75%가 좌심실비대(LVH)와 aortic calcification을 가지고 있기 때문에 심장질환의 원인이 다르기 때문에 statin이 투석환자에게는 효과가 없을 수도 있다는 것이다.
Editor글의 제목(Sunset for statins after AURORA?)대로 statin에 대한 희망을 이제는 접어야 하나?
현재 투석을 하지 않는 만성신질환자, 복막투석환자, 혈액투석환자를 9000명을 대상으로 simvastin-ezetimibe 병합치료의 효과를 연구하고 있는 SHARP(Study of Heart and Renal Protection)라는 대규모 임상연구가 진행중이다. 다시 한번 더 희망을 끈을 놓지 말고 기다려 보자.
