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일반적으로 유전성 질환은 희귀하게 발생하기 때문에 실제적인 임상적인 문제로서 보다는 병의 기전을 아는데 유용하기 때문에 주목을 받게 되지만 다낭성 신질환(Polycystic Kidney Disease:PKD)의 대부분을 차지하는 ADPKD(Autosomal Dominant Polycystic Kidney Disease)는 유전성 질환이지면 그 질환의 발생률이 높기 때문에 실제적으로 임상적으로 많은 주목을 받고 있는 신장 질환이다.

현재 ADPKD는 우리나라의 말기신질환으로 투석을 시행하는 원인중에서 당뇨, 고혈압, 사구체질환 다음으로 4번째로 많은 원인질환으로서 임상적으로 중요한 질환임에도 불구하고 ADPKD로 진단을 받아도 환자에게 신기능의 저하를 지연시키기 위한 특별한 치료법이 없다는 것이 임상을 하는 의사로서 매번 ADPKD환자를 볼 때 마다 안타까운 심정이다.

우리나라 신대체요법의 현황-인산민병석 교수 기념 말기 신부전 환자 등록사업 2007

ADPKD를 일으키는 유전자적 이상은 PKD1(chromosome 16:16q13.3), PKD2(chromosome 4:4q21)으로 2가지 형태가 있다. PKD1이 85%, PKD2가 15%가 원인 유전자이다. 처음에 유전자 이상을 밝혀졌을때(PKD1-1994년, PKD2-1996년) 유전자 치료를 통해서 이 질환을 치료할수 있을 것이라는 희망이 있었지만 아직까지 유전자 치료를 통해서 이질환을 치료하는 방법은 15년이 지난 지금까지 아직 개발되지 않은 상태이다.

PKD1의 단백질은 polycystin-1 protein, PKD2의 단백질은 polycystin-2 protein(KI 2009 in press)

ADPKD환자는 수십년에 결쳐서 신낭종이 천천히 커지게 되고 신장의 전체의 크기가 일정한 크기 이상으로 자라고 난뒤에 신기능이 악화되기 시작한다. 정상적인 신장의 용적은 남자가 404ml, 여자가 308ml인 반면에 ADPKD의 신낭종이 자라서 신장 전체의 용적이 1500ml가 되면 신기능이 저하되게 된다. ADPKD환자가 신기능(사구체여과율)이 악화되기전에 수십년간의 무증상의 기간을 거치게 되는데 이러한 무증상 기간 동안에도 환자의 신낭종의 크기는 지속적으로 켜지게 된다는 것이다.

ADPKD환자의 질환 진행에 따른 cyst의 volume과 GFR의 변화의 관계(CJASN 2006;1:148-157)-ADPKD의 진행은 with compensation의 선과 같이 cyst의 volume이 어느 일정수준이상으로 크지고 난뒤에 GFR이 떨어지게 된다.

ADPKD환자에서 신낭종이 얼마나 빠른 속도로 자라는지를 아는 것은 1)환자의 예후를 평가하고, 2)치료방법의 효과를 판정하는 방법으로서 매우 중요하다. 신장의 용적을 평가하는 방법으로는 CT, USG, MRI가 있으나 최근에 MRI를 이용한 두개의 전향적인 임상연구는 향후 ADPKD연구에 중요한 자료를 제공해 주고 있다.

CRISP(The Consortium of Radiologic Imaging Stuies of Polycystic Kidny Disease)연구(NEJM 2006;354:2122~30)는 미국에서 시행한 연구로서 241명의 ADPKD환자를 대상으로 3년간 T1 weighted gadolinium enhanced image를 이용하여 stereologic method를 이용하여 연구하였다. total kidney volume은 관찰기간동안에 1076ml까지 커졌고 1년동안 평균 63.4ml(5.27%)가 커졌다. PKD1환자가 PKD2환자보다 신장용적의 증가률이 빨랐다.

두번째 임상연구는 Kistler et al(KI 2009;75:235-241)에 의한 연구로 유럽에서 시행된 연구이다. 100명의 환자를 대상으로 6개월간 gadolinium enhance를 하지 않고 T1 weighted image를 이용하여 manual segmentation technique을 이용하여 연구하였다. total kidney volume은 6개월간 31.8ml(2.71%) 커졌다.

두연구를 통해서 ADPKD환자는 매년 약 60ml(5%)의 신장 용적의 크기가 증가한다는 것을 알수 있었다. 현재까지 ADPKD환자의 치료법의 효과를 평가할때의 기준은 사구체 여과율의 저하를 비교해서 치료법의 효과를 평가하였다. 하지만 ADPKD환자는 사구체여과율의 변화가 없이 무증상의 기간이 오래 동안 지속되기 때문에 사구체 여과율을 가지고 치료법을 평가하는데 많은 시간이 필요하고 또한 정확지 않을 수 있다. 하지만 신장 용적의 변화정도를 surrogate marker로 사용하여 치료법의 효과를 평가한다면 좀더 빠르고 정확하게 평가 할수 있을 것으로 생각된다.

사구체 질환에서 proteinuria가 surrogate marker이듯이 ADPKD환자에서는 신장의 용적크기 변화가 surrogate marker이다.