Learning Neph

The Consultation: An Approach to Learning and Teaching.  By David Pendleton, Theo Schofield, Peter Tate, and Peter Havelock. 117 pages. Oxford University Press, Oxford, 1984

의사가 환자를 진료할때 고려해야 되는 7가지를 정리하면

1. 환자가 의사를 찾아 온 이유(Reasons)를 명확하게 확인한다.

■ 환자가 가지고 있는 문제의 성격(Nature)과 병력(History)

■ 문제의 원인(Etiology)

■ 환자 자신이 문제에 대해서 생각하는 것(Idea), 걱정(Concern), 예상(Expectation)

■ 문제의 영향들(Effect)

2. 환자가 호소하는 주문제와 함께 고려해야 되는 환자가 가지고 있는 다른 문제(other problems)들을 확인한다.

■ 원래부터 가지고 있어서 현재도 지속되는 문제들(continuing problems)

■ 위험 인자들(Risk factors)

3. 환자와 의사가 문제에 대한 이해를 공유해야 한다.(Shared understanding)

4. 진료 및 진료과정에서 환자에게 선택권(Choosing)을 부여한다.

5. 환자에게 자신의 건강문제에 대한 일차적 책임(Responsibility)은 환자에게 있다는 것을 인식시킨다.

6. 적당한 시간과 자원(Time, Resources)을 활용한다.

7. 환자와 관계(Relationship)를 만들고 유지해 가면서 환자의 문제를 해결할수 있도록 돕는다.

의사가 환자를 진료할때 환자 자신을 배제한 체 환자의 문제만을 의사 혼자서 해결하는 것은 충분하지 않다. 설령 문제가 해결되더라도 환자는 문제 해결에 공감하지 않는 경우가 생기게 되고 만약에 문제 해결이 되지 않는 경우에는 더 심각한 문제가 생기게된다. 환자와 의사의 관계는 단순히 질병을 치료하는 수준을 넘어선 인간적인 소통의 문제라고 생각된다.

의학적 진단은 세가지의 과정을 거치면서 주로 이루어진다. 첫째 병력 청취(History taking), 둘째 이학적 검사(Physical examination), 셋째 검사실 소견(Laboratory investigation) 이다. 이 세가지 과정을 순차적으로 진행해 나가면서 의학적 진단의 확실성이 높아진다. 하지만 이 세가지 중에서 어느 것이 진단에 가장 큰 영향을 끼칠까?

1975년 BMJ에 서로 다른 80명 외래 환자를 대상으로 의사들이 진단을 할때 어느 과정이 가장 영향을 많이 미쳤는지를 조사하였다

80명의 환자 진단에서 병력청취만으로 66명(82.5%)에서 진단이 이루졌고, 병력청취와 함께 이학적 검사 과정의 도움으로 진단이 된 환자는 7명(8.75%), 앞의 두 과정에 추가하여서 진단적 검사를 통해서 진단이 가능했던 환자는 7명(8.75%)이었다.

30년이 지난 연구이지만 이 결과는 여러가지 최첨단의 진단적 기구가 개발되어 사용하고 있는 현재에도 진실이라고 여겨진다.

환자의 진단에는 위 세가지 과정 모두가 다 중요하다. 그럼에도 환자에게 처음으로 정보를 얻을수 있는 단계인 병력 청취 단계에서 환자의 진단에 대한 방향을 잡지 못한다면 이후에 시행되는 이학적 검사와 검사실 소견을 통해서 환자의 진단을 명확히 해 나가기는 더욱 어려울 것이다.

아무렇게나 헝클어져서 복잡하게 엉켜 있는 실뭉치를 정리하기 위해서는 제일 먼저 실마리(실의 처음부분)를 찾아야 한다. 이와 같이 다양한 문제를 호소하는 복잡한 환자는 실뭉치가 아무렇게나 뭉처 있는 것과 같다.

실뭉치를 정리하기 위해서 실마리를 찾아야 되듯이 이러한 환자를 제대로 진단하기 위해서는 오픈 마인드로 접근하여 환자의 복합적인 문제를 정리하여서 이들 문제들 중에서 실마리가 되는 한가지를 찾는 것이 이런 복잡한 문제를 가진 환자를 진단할수 있는 방법니다.

다양한 문제를 호소하는 복잡한 환자를 볼 때는 오픈마인드의 진단적인 접근이 필요하다. 하지만 환자가 호소하는 여러가지 문제를 듣고 정리할때는 문제의 우선순위를 정하고 문제 해결의 실마리를 제공할수 있는 중요 문제 하나를 중심으로 진단을 접근하는 것이 효과적이다.

NEJM에서 이런 실마리를 clinical red flag로 설명하고 있다. 64세 남자, 고혈압, 만성신질환, 복부대동맥류의 기저 질환이 있는 환자가 시력장애, 두통을 호소하면서 응급실에 내원하였다. 검사에서는 흉부사진에서 양쪽 폐의 음영이 증가하고, 심전도에서 nonspecific ST segment and T wave changes, MRI에서 multiple infarction, 심장초음파에서 LV intramural mobile mass, 혈액검사에서 eosinophilia소견을 보였다. 너무나 다양한 전신의 이상 소견을 보이는 환자에서 무엇을 중심으로 문제를 풀때 환자를 적절하게 진단할수 있을까? 저자들은 eosinophilia가 가장 중요한 실마리 즉 clinical red flag로서 이를 중심으로 환자의 다른 문제를 해석하여 한 가지 질환으로 진단할 수 있었다.

red flag의 역활은 복잡하고 광범위한 질문(what is causing this multisystem illness?)에서 좀더 포커스가 가능한 질문(what explains this marked eosinophilia?)으로 질문을 바꾸어 줌으로 임상가가 어디에 더 집중해야 되는지를 알게 해 준다.

내가 보고 있는 복잡한 문제를 호소하는 환자의 red flag는 무엇인가?

경험이 많은 의사는 어떻게 환자를 진단하게 될까?

의사가 질병을 진단하게 되는 방법은 세가지로 구분할수가 있다.

첫째, 패턴 인식 형태이다.(Pattern recognition)

예를 들면 대상 포진(Herpes zoster)을 이전에 경험한 의사이면 대상포진의 특징적인 피부 병변을 보았을때 특별히 많은 감별진단의 과정을 거치지 않아도 대상포진을 진단하게 된다. 이런 형태의 진단 방법은 매우 빠르고 직관적이다. 하지만 질환에 대한 경험이 없다면 이런 형태의 진단 방법을 사용할수가 없다. 연륜이 많이 쌓인 의사들은 다양한 경험이 쌓였기 때문에 이런 패턴인식 형태의 진단 방법을 사용하여 빠르고 정확한 진단을 하게 된다. 하지만 경험이 많지 않은 의사가 패턴 인식 형태를 통해서만 진단을 하게 되면 오진을 하는 경우가 많다. 예를 들어서 흉통을 호소하는 심근경색증을 경험한 초년병 의사는 이 다음에도 흉통을 호소하는 환자를 보게 되면 심근경색증만을 생각하는 경향이 있다.

둘째, 가설을 설정하고 이 가설에 맞추어서 여러가지 증거를 찾음으로 환자를 진단하는 방법이다.(Hypothetico-deductive resoning)

예를 들면 우하복부 급성 복통환자를 볼때 의사는 먼저 급성충수돌기염이라는 가설을 세우고 난뒤에 환자의 병력, 신체 진찰, 검사소견의 정보를 모아서 충수돌기염을 시사하는 증거를 모아서 처음 세운 가설을 증명해 나가면서 진단에 이르게 되는 방법이다. 패턴 인식 방법의 진단보다는 시간이 더 필요하지만 진단 과정속에서 처음 가설에 맞지 않는 증거를 찾게되며 다른 가설을 세움으로 세로운 진단을 할수 있는 기회가 있다.

셋째, 오픈 마인드의 진단법이다.

처음부터 어떤 질환이라고 생각하지 않고 편견 없이 환자가 호소하는 모든 이야기를 다 들어 주고 특정 부위에 국한하지 않고 전신의 신체검사를 교과서적으로 모두하고 난뒤에 환자가 호소하는 모든 문제를 정리하여 문제의 연관성을 조사하여 생각할수 있는 감별진단을 모두 생각하여서 진단의 범위를 좁혀나가는 진단 방법이다. problem solving도 이런 형태의 진단방법이라고 생각된다. 실제 임상을 처음시작하는 의사들을 교육시킬때 사용하는 방법이다. 시간이 많이 소요된다는 단점이 있으나 복잡한 문제를 가지고 있는 환자에게는 오픈 마인드의 진단법으로 환자를 접근해야지 환자의 주 진단을 찾아 낼수 있다.

그럼 경험이 많은 의사는 위 세가지 진단 방법중에서 어느것을 사용할까? 경험이 많은 의사는 한가지 형태의 진단방법만을 이용하지 않고 상황에 따라서 위 세가지 방법을 모두 적절하게 사용하는 의사이다. 익숙하고 잘 알고 있는 임상문제에는 패튼 인식 방법을 통해서 접근하지만, 어럽고 복잡한 문제인 임상적인 문제는 오픈 마인드로 접근하여서 진단하게 된다.

Thoughts on medical efficiency

환자의 진단은 확실한가? 아니면 진단을 위해서 다른 정보가 더 필요한가? 이질문에는 환자에게 정말 진단이 필요한가에 대해서도 생각해야 한다.

환자를 치료하고 있다면 지금의 치료가 효과적인가?

우리의 목표는 무엇이고 우리는 현재 어디에 있나? 이 질문은 병동환자의 경우에 항상 해야 되는 질문이다. 환자의 입원치료의 목적이 무엇인가? 아직 환자는 입원 치료가 필요한가?

환자가 생각하는 목표는 무엇인가? 치료자로서 환자의 이 목표에 부합하고 있나?환자가 진단이나 진단 방법에 대해서 이해하고 있나?

환자는 치료에 대해서 이해하고 있나? 환자에게 예상되는 병의 경과에 대해서 설명하고 있나? 위험 징후(Red flags)에 대해서 설명했나?   

임상은 과학적인 결과만으로 기계적으로 환자를 보는 것이 아니라고 생각한다. 위의 질문들은 환자를 볼때마다 목표를 상실하지 않기 위해서 꼭해야되는 질문이라고 생각한다. 의학적 사실을 객관적으로 정확하게 판단하고 환자의 주관적인 요구를 경청하여서 조화를 이루어 나갈때 의사와 환자가 모두 만족하는 목표에 도달할수 있다.