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본태성 고혈압은 말기신질환의 원인질환인가?
말기신질환(ESRD:End Stage Renal Disease)의 3대 원인 질환은 당뇨, 고혈압, 사구체 질환이다. 우리나라의 자료인 2007년 대한 신장학회의 자료에 의하면 고혈압은 말기신질환의 3번째 원인 질환(17.2%)이다. 이렇게 고혈압이 말기신질환의 중요한 원인이 된다고 굳건하게 믿고 있는 상황에서 본태성 고혈압 단독으로는 말기신질환의 원인이 될수 없다고 주장 한다면 Helicobacter pylori가 소화성 궤양의 원인 아니라고 하는 것과 같은 주장으로 생각 될 만큼 비웃음을 살만한 주장이다.(JASN 2008;19:2047-51)
하지만 본태성 고혈압이 단독으로 말기신질환의 두번째 또는 세번째의 원인 질환이 되는지는 한번 생각해 볼일이다. 실제 신장내과 의사로서 내 자신의 경험을 비추어 볼때 말기 신질환이 되는 환자의 원인으로써 본태성 고혈압이 단독의 원인이라고 생각되는 경우가 거의 없기 때문이다. 실제로 여러 자료에 의하면 말기신질환의 원인으로 고혈압은 과대 평가되고 있다.
본태성 고혈압으로 인해서 생기는 신장 질환을 hypertensive nephrosclerosis 또는 arteriolar nephrosclerosis(ANS)라고 하는데, 고혈압이 신장기능 저하의 주요 원인인지를 확인하기 위해서는 신장 조직검사를 하면 제일 정확하지만 실제 임상에서 고혈압에 의한 신장질환이 의심될때 신장조직검사를 하는 경우는 매우 드물다. 따라서 고혈압에 의한 신장질환을 임상적으로 판단하는 경우가 대부분이기 때문에 실제로 고혈압에 의한 신장 질환이 아닌 경우를 고혈압의 신장질환으로 명명하는 경우가 많다.
Hypertensive nephrosclerosis의 조직학적 특징 1)Vascular sclerosis(medial hypertrophy and intimal fibrosis 그림C), 2)global glomerulosclerosis(그림 A, B), segmental sclerosis(그림 D), 3)tubulointerstitial fibrosis
고혈압이 말기신부전의 원인이라고 규정짓기 위해서 좀더 철저한 진단적 기준을 가지고 진단 할 필요가 있다. 여기에 사용할수 있는 기준은 2가지 종류가 있다
Schlessinger criteria 1)고혈압의 가족력(first degree relative), 2) LVH by echo or ECG, 3)단백뇨(<500mg/24h or ≤2+ on dipstick urinalysis), 4)신질환(단백뇨나 SCr>1.2mg/dl)이 있기전에 고혈압진단(SBP>140mmHg or/and DBP>90mmHg), 5) 다음사항이 없을 것(nephrotoxin, congenital/intrinsic renal disease, 신손상을 일으킬 systemic disease)
AASK criteria 1) 나이 18~70 years, 2)DBP>95mmHg, 3) Urine Pro/cre ratio<2.0, 4)DM이나 immune complex disease로 인한 신질환이 없을 것
고혈압이 말기신질환의 원인 질환이라고 진단된 환자 100명을 이러한 철저한 기준을 적용해서 다시 진단하였을시에 Schlessinger기준에 의해서는 단 4명(4%), AASK criteria의 의해서 28명(28%)만이 말기신질환의 원인이 고혈압으로 다시 진단 할수 있었다.(Nephrol Dial Transplant 2000;15:1801~1807)
모든 신장내과 의사가 systemic hypertension이 모든 형태의 만성 신질환을 악화 시키는 인자로 생각하는데는 의의가 없다. 하지만 mild to moderat정도의 고혈압이 신손상의 초기 유발원인(initiator)로 생각하기는 evidence가 부족하다.
임상에서 hypertension nephrosclerosis로 오진될수 있는 신장 질환에는 1)사구체 질환, 특히 FSGS, 2)malignant hypertension, 3)Renal artery stenosis, 4)Cholesterol emboli syndrome등이 있다. 따라서 임상에서 이러한 질환들과 감별하는 것이 필요하다.
