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아무렇게나 헝클어져서 복잡하게 엉켜 있는 실뭉치를 정리하기 위해서는 제일 먼저 실마리(실의 처음부분)를 찾아야 한다. 이와 같이 다양한 문제를 호소하는 복잡한 환자는 실뭉치가 아무렇게나 뭉처 있는 것과 같다.

실뭉치를 정리하기 위해서 실마리를 찾아야 되듯이 이러한 환자를 제대로 진단하기 위해서는 오픈 마인드로 접근하여 환자의 복합적인 문제를 정리하여서 이들 문제들 중에서 실마리가 되는 한가지를 찾는 것이 이런 복잡한 문제를 가진 환자를 진단할수 있는 방법니다.

다양한 문제를 호소하는 복잡한 환자를 볼 때는 오픈마인드의 진단적인 접근이 필요하다. 하지만 환자가 호소하는 여러가지 문제를 듣고 정리할때는 문제의 우선순위를 정하고 문제 해결의 실마리를 제공할수 있는 중요 문제 하나를 중심으로 진단을 접근하는 것이 효과적이다.

NEJM에서 이런 실마리를 clinical red flag로 설명하고 있다. 64세 남자, 고혈압, 만성신질환, 복부대동맥류의 기저 질환이 있는 환자가 시력장애, 두통을 호소하면서 응급실에 내원하였다. 검사에서는 흉부사진에서 양쪽 폐의 음영이 증가하고, 심전도에서 nonspecific ST segment and T wave changes, MRI에서 multiple infarction, 심장초음파에서 LV intramural mobile mass, 혈액검사에서 eosinophilia소견을 보였다. 너무나 다양한 전신의 이상 소견을 보이는 환자에서 무엇을 중심으로 문제를 풀때 환자를 적절하게 진단할수 있을까? 저자들은 eosinophilia가 가장 중요한 실마리 즉 clinical red flag로서 이를 중심으로 환자의 다른 문제를 해석하여 한 가지 질환으로 진단할 수 있었다.

red flag의 역활은 복잡하고 광범위한 질문(what is causing this multisystem illness?)에서 좀더 포커스가 가능한 질문(what explains this marked eosinophilia?)으로 질문을 바꾸어 줌으로 임상가가 어디에 더 집중해야 되는지를 알게 해 준다.

내가 보고 있는 복잡한 문제를 호소하는 환자의 red flag는 무엇인가?