Learning Neph

만성신질환(CKD)와 말기신질환자에서 요산의 증가는 임상적으로 많이 접하게 되는 문제이지만 1) 고요산혈증(hyperuricemia)이 임상적으로 환자의 예후를 어떤 영향을 주는지? 2)증상이 없는 고요산혈증(Asymptomatic hyperuricemia)을 치료해야 되는지? 에 대해서는 현재까지는 불확실하다.

통풍이 말기신질환자의 사망률(mortality)를 증가시고(JASN 2008:19:2204-2210) 고요산혈증이 투석을 하지 않는 만성신질환 환자에서 전체 사망률을 증가시키고 심혈관계 원인으로 인한 사망률을 증가시키는 것으로 보고 하고 있다(AJKD 2009;53:796-803).

미국의 USRD를 이용하여 259,209명의 말기신질환자를 대상으로 통풍 발생과 환자의 사망률의 관계를 조사하였을시에 투석 시작후 1년째에 통풍의 발병률은 5%, 5년째에 통풍의 발병률은 15.4%였다. 통풍과 사망률의 관계를 time dependent Cox regression 분석을 하였을시에 보정된 Hazard ratio가 1.49(CI 1.43~1.55)로 통풍이 있는 말기신질환자에서 50%정도 사망률이 증가하는 양상을 보였다

MDRD(The Modification of Diet in Renal Disease) study에 참석한 840명의 CKD stage 3, 4환자를 대상으로 baseline의 uric acid level(3그룹 Tertile1: 1.7~6.9mg/dl, Tertile2:7.0~8.3mg/dl, Tertile3:8.4~15.6mg/dl)과 전체 사망률, 심혈관질환으로 인한 사망률, 신부전과의 관계를 조사하였다. 전체 사망률은 HR 1.57(CI 1.07~2.32)로 의미 있는 증가가 있었으나 심혈관질환으로 인한 사망률이나 신부전의 증가는 통계학적으로 의미있는 증가가 없었다.

요산수치 1mg/dl증가에 따라서 전체 사망률은 17%증가하고 심혈관 질환으로 인한 사망률은 16%증가 했다.

고요산혈증은 1)동맥경화증을 유발하고, 2) 인슐린 저항성을 증가시켜서 대사증후군을 유발하고 3) 혈소판의 응집을 증가 시켜서 혈전증을 유발하고 4) 고혈압을 하고 5) 심부전증을 악화 시킴으로 심혈관계 사망율을 증가시키는 것으로 설명하고 있다. 하지만 정확한 기전은 모르는 상태이다.

증상이 없는 고요산혈증(hyperuricemia)치료에 대해서 여러 논란이 있으나 통풍 재발을 위해서는 혈중 요산수치를 6mg/dl이하로 조절할 것을 권유하고 있다. 하지만 통풍 재발이 아닌 다른 원인으로 고요산혈증에 대해서는 권고하는 치료 목표치는 없다. 신부전 환자에서 고요산혈증을 조절하기 위해서 안전하게 사용할수 있는 약제는 allopurinol이다. allopurinol을 신부전 환자에게 사용할시에는 ClCr에 따라서 약물 조절이 필요하다

Allopurinol dosing determined by renal function(UpToDate 17.1)