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지속적인 혈액투석을 받기 위해서는 vascular access가 필요한데 vascular access로는 AVF(Arteriovenous fistula), AVG(Arteriovenous graft), Catheter(cuffed tunneled)로 3종류가 있다. 이러한 vascular access는 환자에게 생명선(lifeline)이다. 가장 이상적인 vascular access는 1)합병증이 적고, 2)오랫동안 사용할수 있고, 3)적정량의 dosage의 투석을 위해서 충분한 양의 혈류를 공급할수 있는 것이다.

포항 선린병원 2009년 5월 현재 70명 혈액투석환자의 vascular access의 분포

환자의 상황에 따라서 3종류중에 한종류를 환자의 vascular access로 선택하게 되지만 가장 중요한 원칙은 catheter를 되도록이면 피하고 AVF를 사용하는 것이 가장 좋은 선택이다. 하지만 AVF가 아무리 좋아도 경우에 따라서 AVF수술이 가능하지 않아서 AVG를 사용할수 밖에 없는 경우도 있다.

AVF와 AVG는 서로 장단점을 가지고 있다. 잘 maturation된 AVF의 장점은 앞에서 이야기한 이상적인 vascular access의 조건처럼 합병증이 적고 오랜 기간 사용이 가능하다는 것이다. 하지만 단점이 maturation이 잘되지 않아서 primary failure의 가능성 높고 maturation되는데도 2-3개월의 시간이 필요하다는 것이다.

AVF의 장단점과 반대로 AVG의 장점은 수술후 2-3주만에 사용할수 있고 maturation을 걱정하지 않아도 되지만, 단점으로는 neointimal hyperplasia(NH)로 인해서 recurrent stenosis, thrombosis와 같은 합병증이 많이 발생해서 patency를 유지하기위해서 잦은 intervention이 필요하다는 것이다.

AVG의 neointimal hyperplasia는 주로 graft-venous anastomosis site에 생기는데 위의 그림은 pocrine model에에서 neointimal hyperplasia(NH)가 blood flow에 의한 stress를 가장 많이 받는 shoulder, cushion area에 잘 생긴다는 것을 보여 주고 있다.

따라서 AVF의 핵심과제는 primary failure를 줄이는 것이고 AVG는 neointimal hyperplasia로 인한 합병증을 줄이는 것이다. 이러한 단점을 보완하기 위해서 여러 방법이 모색되고 있는데 약물치료도 이런 방법중에 하나이다. 최근에 발표된 AVF, AVG의 합병증의 줄이기 위한 약물 치료를 정리하면 다음과 같다.

AVF보다 AVG가 합병증이 많이 생기기 때문에 연구 대상군은 한개의 연구만 제외하고 모두 AVG를 대상으로 하는 연구였다. 주로 사용한 약제는 antiplatelet약제(aspirin, dipyridamole, clopidogrel), anticoagulant(warfarin), Fish oil이다.

Aspirin 단독 사용은 Sreedhara(KI1994) 연구에서 보듯이 효과가 없었고 aspirin과 clopidogrel의 병합 치료 효과를 연구한 Kaufman-Veterans Affairs Cooperative Trial(JASN 2003) 에서는 치료군에서 치료 효과도 없고, bleeding의 부작용만 증가하였다. Warfarin을 사용한 Crowther(JASN2002)연구에서는 warfarin사용군에서 환자에게 바라던 효과던 없고 anticoagulant의 부작용만 나타났고 Fish oil을 사용한 Schmitz(JASN 2002)연구는 약의 효과는 있는 것으로 보였지만 대상 환자 군이 너무 작아서 치료효과를 판정하기는 어려웠다.

최근에 Dialysis Access Consortium(DAC) study group에서 fistula와 graft에 대한 연구 결과를 발표하였다. fistula를 대상으로 한 연구(JAMA 2008)에서는 clopidogrel단독 사용이 thombosis를 줄이는데 효과적이었지만 fistular의 투석 적합성의 정도에는 비슷한 결과를 보였다. 마지막으로 NEJM 2009에 발표된 AVG를 대상으로 한 연구에서는 소량의 aspirin(20mg)과 extended-relaease dipyridamole(200mg)을 합친 Aggrenox®을 사용하여 약물로 인한 adverse event없이 작지만 치료군의 효과를 증명하였다(absolute risk reduction 5%, relative risk reduction 18%). 같은 호에 실린 editorials에서는 작은 효과지만 의미 있는 결과로 AVG수술을 한 환자에서 Aggrenox®를 사용할 evidence가 있다고 논평하고 있다.

DAC study에서 dipyridamole을 사용한 이유는 dipyridamole이 antiplatelet제제로 thombosis를 억제 할뿐만 아니라 smooth muscle cell의 proliferation을 억제하여 AVG의 neointimal hyperplasia를 억제하는 효과가 있었을 것으로 생각했기 때문이고 aspirin을 아주 소량 사용한 것은 bleeding의 부작용을 줄이기 위해서 이다. AVG의 합병증을 줄이기 위해서는 비슷한 작용기전을 가진 항혈소판제제중에서도 특징적인 작용기전을 가진 약제와 적절한 용량의 선택이 매우 중요한 것 같다.